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睾酮疗法是否有必要？
美国男性每年在睾酮治疗上花费20亿美元，这一现象甚至登上了时代杂志的封面。
面对更年期，男性显得无助且迷茫，除了性欲下降、勃起功能障碍、肌肉质量和力量下降等问题，还伴随着心血管（CV）事件增加的风险。而睾酮疗法的必要性，更是向来争论不休的话题。
图1 美国时代杂志封面
有意思的是，从心血管角度，这个话题的争论似乎更为激烈。因为部分研究表明，睾酮疗法不仅无益于心血管健康，反而相比不接受治疗的患者增加了CV事件风险和全因死亡率。
那么，睾酮疗法对于男性到底是“重回青春”的神药，还是会导致死亡的毒药？来看美国心脏病学会年会（ACC.21）上，专家如何看待这个问题。
男性低睾酮水平是心血管和全因死亡率的独立危险因素
2009年发表在International Journal of Impotence Research杂志上的一项研究表明，心血管疾病（CVD）已成为男性性腺功能减退的新并发症，低睾酮水平已成为心血管和全因死亡率的独立危险因素。
低睾酮水平可能引起糖尿病、代谢综合征、胰岛素抵抗、血脂异常、炎症反应、高血压、动脉粥样硬化以及血管硬化。其中后三项都与死亡率有关。
图2 男性性腺机能减退并发症
那么，是否补充睾酮就一定有益于CV呢？
部分研究结果：
补充睾酮增加CV事件和死亡率
2013年， JAMA Vigen杂志发布的一项回顾性研究：
对2005年至2011年在退伍军人事务部系统接受冠状动脉造影，并且低睾酮水平（<300 ng/dL）的男性进行了研究。
主要终点是全因死亡率、心肌梗死和缺血性卒中的复合终点。其中7486例未治疗，1701例接受睾酮治疗。
结果显示，达到主要终点的比例为无睾酮组19.9%，睾酮组25.7%，绝对风险差5.8%。
睾酮组的全因死亡率、心肌梗死和缺血性卒中事件发生率明显高于无睾酮组。
图3 2013年回顾性研究结果
2010年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）上的一项研究纳入209名平均年龄74岁的社区男性，被随机分为安慰剂组及睾酮凝胶组，连续6个月每天使用。
在研究过程中，睾酮组的心脏、呼吸和皮肤疾病发生率高于安慰剂组。
图4 2010年研究结果
2017年发表在JAMA的一项睾酮试验：
一项7组随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入170名>65岁低睾酮男性，随机分为睾酮凝胶组及安慰剂组，随访1年进行电子计算机断层扫描（CT）检查。
结果显示，与安慰剂相比，使用睾酮治疗1年，患者冠状动脉钙化斑块体积显著增加。
但作者也提到，需要更大规模的研究来解释这一发现的临床意义。
图5 2017年研究结果
部分研究结果：
补充睾酮降低CV事件和死亡率
2017年一项发表在CHEETHAM JAMA IM杂志的回顾性队列研究：
8808例男性（19.8%）接受注射睾酮替代疗法（ever-TRT） (平均年龄58.4岁）；35 527例男性（80.2%）从未注射睾酮（never-TRT）（平均年龄59.8岁）。中位随访3.4年。
在never-TRT和ever-TRT组中，复合心血管终点率分别为23.9 vs 16.9 /1000人/年。
ever-TRT组复合心血管终点的校正危险比（HR）为0.67（95% CI，0.62-0.73）。
当结果局限于合并卒中事件（卒中和短暂性脑缺血）（HR，0.72；95% CI，0.62-0.84），以及合并心脏事件（急性心肌梗死、心源性猝死、不稳定心绞痛、血运重建程序）（HR，0.66；95%CI，0.60-0.72）时，结果也是类似的。
在雄激素缺乏症患者中，服用睾酮处方与心血管事件风险较低相关。
图6 2017年回顾性研究结果
2014年一项系统回顾和荟萃分析：
纳入75篇随机安慰剂对照试验。
至少有16项荟萃分析显示睾酮治疗没有增加CV事件。
结论是现有的证据质量很低。
需要更多观察性研究和随机对照试验观察睾酮替代疗法在男性人群中的风险和益处。
大型研究正在进行，
睾酮与CV的关系仍待探索
“睾酮替代疗法（TRT）对性腺功能低下男性主要不良心血管事件（MACE）发生率及疗效评价的研究”正在进行。
研究纳入6000名参与者，随机分为睾酮组及安慰剂组。MACE被定义为包含以下任何一项的复合终点：非致死性心肌梗死、非致死性中风或心血管原因导致的死亡。研究时长约为60个月。
据悉，该项研究将于2022年6月完成，届时将为睾酮疗法提供高质量的证据。
结 论
长期以来，男性和女性CV健康状况的差异被归因于女性较高的雌激素水平。
而男性较高的睾酮水平可能是男性年龄增长后CV事件发生率的部分原因。
如果使用睾酮补充，应在开始前监测和CV筛查（即冠状动脉扫描）。
2021年3月15日-17日，
第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21）
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